Les personnes à assurer
Vous
Votre conjoint
Sexe
*
:
Masculin
Féminin
Masculin
Féminin
Date de naissance
*
:
(jj/mm/aaaa)
(jj/mm/aaaa)
Activité :
---------------
Actif salarié
Actif non salarié
Demandeur d'emploi
Retraité
Etudiant
Sans activité
Fonctionnaire
Agriculteur
Cadre
Assimilé cadre
Autre
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Actif salarié
Actif non salarié
Demandeur d'emploi
Retraité
Etudiant
Sans activité
Fonctionnaire
Agriculteur
Cadre
Assimilé cadre
Autre
Régime affiliation
*
:
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Régime général
Régime agricole
Alsace-Moselle
Régime TNS
Régime CFE
Hors sécu
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Régime général
Régime agricole
Alsace-Moselle
Régime TNS
Régime CFE
Hors sécu
Nbre d'enfants à assurer :
Caractéristique du contrat
Date de début de contrat souhaité :
(jj/mm/aaaa)
Si contrat en cours, date de fin de contrat
(jj/mm/aaaa)
Choix de votre couverture
Fixez le niveau de couverture que vous souhaitez en fonction de votre besoin. (Le niveau de couverture a une incidence sur le coût.) Plus on est couvert, plus le coût de la cotisation est élevé et inversement.
Soins Médicaux :
Faible
Moyenne
Maximale
Soins Hospitaliers :
Faible
Moyenne
Maximale
Optique :
Faible ou pas
Moyenne
Maximale
Dentaire :
Faible ou pas
Moyenne
Maximale
Vos coordonnées
Nom
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/ Prénom :
Adresse :
Code postal
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/ ville :
Mail
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Tel :
Pref. Contact :
-------------------
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Mail